Jak mechanismus účinku bivalirudinu ovlivňuje funkci krevních destiček?
Funkce krevních destiček je ovlivněna spíše nepřímo než přímo způsobem, jakým fungují.
Hlavní funkcebivalirudinjsou následující:
01
Inhibice trombinu
Tím, že se bivalirudin omezí přímo na své dynamické místo, brání trombinu v přeměně fibrinogenu na fibrin, což je zásadní krok směrem k přetečení koagulace. Bivalirudin zabraňuje tvorbě fibrinové sraženiny inhibicí trombinu. To pomáhá udržovat průchodnost koronárních tepen a snižuje riziko trombotických příhod během PCI procedur.
02
Aktivace krevních destiček
Trombin hraje klíčovou roli v regulaci krevních destiček tím, že urychluje transformaci rozpustného fibrinogenu na nerozpustný fibrin, který formuje základní strukturu krevních shluků. Kromě toho trombin aktivuje krevní destičky štěpením receptorů aktivovaných proteázou na povrchu krevních destiček (PAR).
03
Snížená aktivace krevních destiček
Bivalirudin předchází rozvoji trombů tím, že brání trombinu, který tak snižuje akumulaci krevních destiček a jejich podněcování. Tento dopad je zvláště významný během PCI procedur, kdy narušení aterosklerotických plátů může odhalit subendoteliální kolagen a tkáňový faktor, spouštějící aktivaci krevních destiček a uspořádání krevních sraženin.
04
Zachování hemostázy
Navzdory skutečnosti, že inhibuje iniciaci trombinem intermediovaných trombocytů, přilnavost trombocytů k místu vaskulárního poranění a základní kroky k aktivaci trombocytů indukované kolagenem a jinými agonisty zůstávají bivalirudinem nedotčeny. Tato konkrétní inhibice trombinu zabraňuje iniciaci krevních destiček a uspořádání krevních sraženin při zachování hemostázy a snížení rizika drénových komplikací spojených se systémy PCI.
Prevencí trombinem zprostředkované aktivace a agregace krevních destiček během PCI procedur,bivalirudin, přímý inhibitor trombinu, snižuje riziko trombotických příhod. Specifickým zaměřením na trombin je bivalirudin produktivním antikoagulantem, který pomáhá udržet krok s citlivou harmonií mezi hemostázou a apoplexií a snižuje hazard s drenážními spleti.
Je u bivalirudinu méně pravděpodobné, že způsobí trombocytopenii ve srovnání s heparinem?
Trombocytopenie, stav popsaný nízkým počtem krevních destiček, je možnou složitostí antikoagulační léčby, zejména heparinem. Heparinem vyvolaná trombocytopenie (HIT) je závažná rezistentní intercedovaná nepříznivá reakce, která se vyskytuje u malého počtu pacientů léčených heparinem, což vede k matoucímu rozšíření trombotického rizika. Vzhledem ke klinickým důsledkům HIT existuje kritický zájem o posouzení rizika trombocytopenie související s elektivními antikoagulancii, jako je bivalirudin.
Několik vyšetření se zabývalo mírou trombocytopenie mezi nimibivalirudina heparin v různých klinických podmínkách, včetně perkutánní koronární mediace (PCI) a lékařského postupu srdce. Předběžná studie Supplant 2, která porovnávala bivalirudin s heparinem navíc k inhibitoru glykoproteinu IIb/IIIa u pacientů procházejících PCI, zjistila, že bivalirudin byl spojen s nižší mírou trombocytopenie (0,7 % oproti 1,7 %) a nižší pravděpodobnost HIT (0,1 % oproti 0,5 %) v kontrastu s rutinou založenou na heparinu.
Předběžná studie Sharpness, která vybírala pacienty s intenzivními koronárními stavy procházejícími PCI, ukázala nižší frekvenci trombocytopenie s bivalirudinem na rozdíl od heparinu navíc k inhibitoru glykoproteinu IIb/IIIa (0,7 % oproti 1,3 %) . Zkoumaný vývoj, který porovnával bivalirudin s heparinem s protaminovou inverzí u pacientů procházejících on-sifonem koronárního průběhu sidestep joining (CABG), rovněž vysledoval nižší výskyt trombocytopenie u bivalirudinu (7,4 % oproti 12,9 %).
Nižší riziko trombocytopenie u bivalirudinu ve srovnání s heparinem lze připsat několika proměnným. Začněme tím, že okamžitý trombinový omezovací systém Bivalirudinu nezahrnuje omezení na trombocytární faktor 4 (PF4), který je zásadní součástí zlepšení HIT protilátek. Naopak, heparin se může vázat na PF4 a formovat heparin-PF4 budovy, které spouštějí bezpečnou reakci při HIT. Tím, že se Bivalirudin bude vyhýbat této spolupráci, může snížit hazard s bezpečnou intervenovanou trombocytopenií.
Za druhé, Bivalirudin má na rozdíl od heparinu omezenější poločas (zhruba 25 minut), což bere v úvahu rychlou inverzi jeho antikoagulačního účinku po ukončení. Tato vlastnost může být příznivá za okolností, kdy vzniká trombocytopenie, protože antikoagulační účinek bivalirudinu lze okamžitě obejít, vezmeme-li v úvahu rekuperaci počtu krevních destiček.
Třetí,bivalirudinméně ovlivňuje schopnost krevních destiček na rozdíl od heparinu, jak bylo zkoumáno v minulém segmentu. Tato snížená impedance se schopností krevních destiček může přispět k nižší pravděpodobnosti trombocytopenie, protože uzákonění a využití krevních destiček se podílí na zlepšení trombocytopenie.
Nicméně je důležité vzít na vědomí, že zatímco hazard s trombocytopenií má všechny znaky nižší úrovně s bivalirudinem v kontrastu s heparinem, není zcela zabit. Méně časté případy trombocytopenie související s bivalirudinem byly popsány v psaní, i když skryté systémy těchto případů nejsou zcela vnímány. Několik navrhovaných nástrojů zahrnuje necitlivé intervenované reakce, přímou otravu krevních destiček nebo přítomnost předchozích protilátek, které zkříženě reagují s bivalirudinem.
V klinické praxi by volba použití bivalirudinu jako možnosti na rozdíl od heparinu u pacientů ohrožených trombocytopenií měla být založena na pečlivém zhodnocení proměnných u jednotlivých pacientů, jako je přítomnost minulosti naplněné HIT, konkrétní klinické podmínky, a rovnováha trombotických a drenážních nebezpečí. Sledování počtu krevních destiček během léčby bivalirudinem, zvláště u vysoce rizikových pacientů, může být oprávněné k rychlému rozlišení jakýchkoli příznaků trombocytopenie.
V obrysu to dostupný důkaz doporučujebivalirudinje méně náchylný k trombocytopenii na rozdíl od heparinu, zejména s ohledem na HIT. Nižší pravděpodobnost trombocytopenie u bivalirudinu může být připsána jeho okamžitému nástroji na zabránění trombinu, omezenějšímu poločasu rozpadu a sníženému vlivu na schopnost krevních destiček. Nicméně byly zaznamenány zajímavé případy trombocytopenie související s bivalirudinem a opatrnost při indikacích trombocytopenie během léčby bivalirudinem zůstává významná.
Může být Bivalirudin bezpečně použit u pacientů s heparinem indukovanou trombocytopenií (HIT)?
bivalirudinje často považován za antikoagulancium volby u pacientů s HIT kvůli svému mimořádnému mechanismu účinku a nižšímu riziku způsobení nebo zhoršení zmatků souvisejících s HIT.
Existuje několik významných zdůvodnění, proč je bivalirudin chráněnou a životaschopnou volbou léčby pro pacienty s HIT:
Nena bázi heparinu
Bivalirudin je rychlý inhibitor trombinu, který neinteraguje s destičkovým faktorem 4 (PF4) a na rozdíl od heparinu nezkracuje chráněnou odpověď. Výsledkem je, že ani pacienti s HIT, ani ti, kteří jsou vystaveni vysokému riziku jejího rozvoje, nejsou podníceni užíváním bivalirudinu.
Nižší riziko trombózy
Uzákonění a odběr krevních destiček kvůli strukturám heparinu-PF4 zvyšuje riziko trombotických zmatků u pacientů s HIT. Protože nenese riziko apoplexie související s HIT, je bivalirudin pro tuto chápavou populaci bezpečnější volbou.
Lepší výsledky
Podle klinických studií a reálných důkazů je bivalirudin bezpečný a účinný u pacientů s HIT podstupujících srdeční operaci a perkutánní koronární intervenci (PCI).
Flexibilita v dávkování
Bivalirudin lze podávat jako bolus a poté jako kontinuální infuzi. Díky tomu lze nyní antikoagulaci během PCI procedur přesně kontrolovat. Tělesná hmotnost, funkce ledvin a požadavky na výkon každého pacienta mají vliv na dávkování bivalirudinu.
bivalirudinje bezpečnou a účinnou alternativou heparinu, kterou mohou užívat pacienti s HIT nebo s vysokým rizikem rozvoje HIT. Zejména během technik PCI nebo jiných klinických intervencí vyžadujících antikoagulaci by poskytovatelé klinického zvažování měli zvážit bivalirudin jako sklon k rozhodnutí o antikoagulaci u těchto pacientů.
Reference:
Kiser, TH, Jung, R., MacLaren, R., & Fish, DN (2008). Vyhodnocení diagnostických testů a terapie argatrobanem nebo lepirudinem u pacientů s podezřením na heparinem indukovanou trombocytopenii. Farmakoterapie: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy.
2. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). Bivalirudin k léčbě pacientů s potvrzenou nebo suspektní heparinem indukovanou trombocytopenií. Journal of Thrombosis and Haemostase.
3. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudin během kardiopulmonálního bypassu u pacientů s předchozí nebo akutní heparinem indukovanou trombocytopenií a heparinovými protilátkami: výsledky studie CHOOSE-ON. The Annals of Thoracic Surgery,.
4. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 vyšetřovatelé. (2003). Bivalirudin a provizorní blokáda glykoproteinu IIb/IIIa ve srovnání s heparinem a plánovaná blokáda glykoproteinu IIb/IIIa během perkutánní koronární intervence: randomizovaná studie REPLACE-2. JAMA.
5. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY vyšetřovatelé. (2006). Bivalirudin pro pacienty s akutními koronárními syndromy. New England Journal of Medicine.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Srovnání bivalirudinu a heparinu s protaminovou reverzí u pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon s kardiopulmonálním bypassem: studie EVOLUTION-ON. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.